Łokieć tenisisty

Entezopatia mięśni prostowników nadgarstka

Łokieć tenisisty

Celem tego artykułu jest przedstawienie obiektywnego podejścia do problemu łokcia tenisisty w oparciu o przegląd bieżącej literatury naukowej, a także na podstawie osobistych doświadczeń terapeutycznych.

Na początek zburzymy mity

Mit 1. Łokieć tenisisty dotyka uprawiających tenis
Wbrew nazwie schorzenie nie jest domeną tenisistów. Uprawiający tenis stanowią zaledwie 10% osób dotkniętych tą entezopatią. Na przypadłość cierpią głównie osoby nadmiernie eksploatujące mięśnie prostowników nadgarstka. Są to przede wszystkim informatycy, pracownicy biurowi, monterzy oraz mechanicy.

Mit 2. Istotą problemu jest stan zapalny
Jest to największy błąd w określaniu genezy schorzenia i ma bezpośrednie przełożenie na proces leczenia i jego skuteczność. Mimo że publikacje negujące podłoże zapalne łokcia tenisisty ukazały się już w latach 90. XX w., nadal można spotkać ośrodki, w których głównym kierunkiem leczenia łokcia tenisisty jest zwalczanie stanu zapalnego. Przyczyną łokcia tenisisty są zmiany degeneracyjne przyczepu bliższego mięśni prostowników nadgarstka do kłykcia bocznego kości ramiennej. Degeneracja przyczepu powstaje w wyniku przeciążeń i kumulujących się mikrourazów, które prowadzą do uszkodzenia struktury włókien kolagenowych ścięgien oraz nieprawidłowego ukrwienia okolicy przyczepu, tzw. entezy (stąd nazwa entezopatia).

Droga do entezopatii

Jak zostało wcześniej wspomniane do schorzenia prowadzą powtarzające się mikrourazy przyczepu wspólnego mięśni prostowników nadgarstka. Sytuacja taka ma miejsce podczas długiej, nieprzerwanej pracy tej grupy mięśniowej, np. podczas pisania na klawiaturze lub wkręcania śrub. W wyniku stałych przeciążeń dochodzi do mikrourazów w efekcie, których organizm uruchamia procesy autonaprawy i produkuje tkankę zastępczą słabszą od ścięgna pierwotnego. Dalsze przeciążanie mięśni doprowadza do naderwania ścięgien, zwapnienia przyczepu, wytworzenia patologicznych naczyń krwionośnych i zakończeń nerwowych.
Inną drogą prowadzącą do entezopatii może być długotrwały brak aktywności mięśniowej, który skutkuje zmianami zanikowymi. Szczególną ostrożność należy zatem zachować w sytuacji, kiedy na co dzień nie pracujemy dużo rękami i nagle mamy do wykonania ciężką pracę opartą na intensywnej eksploatacji ręki/rąk, np. przykręcając coś. Nagłe, intensywne zaangażowanie nie wykorzystywanych na co dzień grup mięśniowych może doprowadzić do naderwania nie przyzwyczajonego do wysiłku ścięgna.

Leczenie łokcia tenisisty

Mit 3. Skuteczność sterydoterapii. Sterydy nie leczą
Jako że łokieć tenisisty nie posiada podłoża zapalnego zastosowanie sterydoterapii nie daje szans na skuteczne leczenie. Sterydy to środki farmakologiczne o bardzo silnych właściwościach przeciwzapalnych, których zastosowanie może być skuteczne głównie w kontekście przeciwbólowym. Jednakże samo zahamowanie czucia bólu może mieć dla nas negatywne skutki. Ból, jako doznanie przykre, hamuje nas przed ryzykownymi ruchami, a także informuje o występowaniu sytuacji patologicznej, na którą należy zareagować odpowiednim postępowaniem/leczeniem. Ponadto zastosowanie sterydów osłabia włókna kolagenowe ścięgien, co w konsekwencji prowadzi do dalszej ich degeneracji i w efekcie pogłębia proces patologiczny.

Mit 4. Maści i żele przeciwzapalne
Jak już powiedzieliśmy, postępowanie przeciwzapalne w przypadku terapii łokcia tenisisty nie ma uzasadnienia i może być wręcz szkodliwe. Większość dostępnych bez recepty maści i żeli przeciwbólowych jest opartych na tzw. NLPZ-tach, czyli niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Ich działanie, podobnie jak w przypadku sterydów, nie odniesie więc odczekiwanych rezultatów. Nie ma zatem potrzeby obciążać nimi ani budżetu, ani tym bardziej wątroby.

Mit 5. Fizykoterapia
W algorytmie leczenia zachowawczego łokcia tenisisty mieści się postępowanie fizykoterapeutyczne. Zabiegi z zakresu fizykoterapii chętnie przydzielają lekarze rehabilitacji oraz ortopedzi, kierujący pacjentów na leczenie w ramach NFZ. Większość czynników fizykalnych stosowanych w fizykoterapii, takich jak laser, pole magnetyczne, krioterapia czy ultradźwięki ma zastosowanie w terapii stanów zapalnych. Z uwagi na specyfikę schorzenia w przypadku łokcia tenisisty będą one nieskuteczne, a my niepotrzebnie stracimy tylko czas i – niekiedy również – pieniądze.

Jak skutecznie leczyć łokieć tenisisty?

Do tej pory skoncentrowałem się na obalaniu mitów związanych z wciąż pokutującym niewłaściwym podejściem do tematu łokcia tenisisty. Teraz chciałbym przedstawić algorytm leczenia, który może skutecznie wyleczyć to uciążliwe schorzenie.

Leczenie zachowawcze

Terapia zachowawcza jest to forma leczenia nieinwazyjnego, w którym możemy uniknąć operacji. Wcześniej rozpoznana entezopatia prostowników nadgarstka daje bowiem duże szanse wyleczenia. Jednakże należy spełnić kilka warunków.

1. Odciążenie
Wiemy już, że łokieć tenisisty powstaje w wyniku przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka, które stopniowo powoduje mikrourazy, a następnie zmiany struktury włókien kolagenowych ścięgien oraz zaburzenia w ich ukrwieniu. Organizm samoczynnie uaktywnia procesy autoterapii lecząc mikrourazy. Najprostszym i najtańszym sposobem szybkiego reagowania na dolegliwości bólowe w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej jest odciążenie ręki i relaksacja mięśni prostowników nadgarstka. Dzięki skutecznemu odciążeniu przeciążonej kończyny organizm może wytworzyć wysokiej jakości tkankę zastępczą.

2. Fala uderzeniowa Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT)
Istnieje wiele publikacji przedstawiających walory terapii falą uderzeniową w leczeniu łokcia tenisisty i innych entezopatii, np. łokcia golfisty. Działanie tego czynnika fizykalnego nie jest do końca wyjaśnione. Jednakże jego skuteczność określona została na poziomie 65-95%, a czynniki uboczne określane są jako niskie lub pomijalne.
Fala uderzeniowa jest stosunkowo młodą formą terapii. W medycynie wykorzystywana jest od lat 80-tych XXw. początkowo w urologii. Schorzenia ortopedyczne na terenie Europy leczone są falą od ponad 20 lat. W terapii ESWT wykorzystywana jest wysokoenergetyczna fala dźwiękowa. Zbliżone fale występują w atmosferze np. podczas uderzenia pioruna lub przy przekraczaniu granicy dźwięku przez samolot.

Wpływ fali uderzeniowej na gojenie tkanek
To paradoks ale w leczeniu chorych tkanek za pomocą ESWT istotą terapii jest wywołanie pod jej wpływem mikrouszkodzeń. Dzięki czemu następuję stymulacja tworzenia nowych naczyń sprzyjających poprawie mikrokrążenia. Uwalniają się także enzymy będące prekursorami regeneracji tkanek (TGF, VEGF, eNOS). Dochodzi do przebudowy uszkodzonych tkanek w struktury wartościowe fizjologicznie i funkcjonalnie. Nie mały wpływ na skuteczność terapii ESWT w leczeniu łokcia tenisisty ma również rozbijanie za jej pomocą złogów wapnia w tkankach miękkich. Złogi mogą stanowić podstawę do występowania wielu rodzajów bólów w układzie mięśniowo – szkieletowym. W końcu w kontekście leczenia łokcia tenisisty fala uderzeniowa może być skutecznym czynnikiem przeciwbólowym dzięki selektywnej degeneracji nerwowych włókien C odpowiedzialnych za przewodzenie bólu, syntezę tlenku azoty i inne czynniki fizjologiczne na poziomie komórkowym.

3. Terapia manualna
Przez terapię manualną rozumiemy działania lecznicze wykonywane rękami terapeuty. W terapii łokcia tenisisty należy skupić się na odbarczeniu/relaksacji mięśni prostowników nadgarstka oraz na optymalizacji warunków do przebudowy zniszczonego przyczepu tych mięśni do kości ramiennej. Sprawdzają się zatem głęboki masaż poprzeczny w punkcie, w którym wytwarza się enteza oraz techniki mięśniowo-powięziowe rozluźniające całą kończynę górną. Zaletą terapii manualnej jest możliwość autoterapii. Wystarczy poprosić fizjoterapeutę, by pokazał nam kilka prostych technik, które będziemy mogli wykonywać w domu.

4. Kinesiotaping
Kinesiotaping, czyli plastrowanie. Jest to działanie wspomagające powyższe czynności. Jeśli je pominiemy raczej nie powinno to wpłynąć na przebieg leczenia. Jednakże warto spróbować. W przypadku kinesiotapingu, podobnie jak w terapii manualnej, możemy nauczyć się prostych technik do stosowania w domu.

5. Osocze bogatopłytkowe PRP
Działanie osocza bogatopłytkowego PRP oparte jest na podaniu do zajętego procesem zwyrodnieniowym ścięgna płytek krwi pozyskanych z krwi chorego. Płytki zawierają czynniki wzrostu, które dodatkowo pobudzają procesy regeneracji w tkankach. Jak do tej pory nie ma jednak jednoznacznych wyników badań potwierdzających skuteczność tej terapii. Jednakże z uwagi na autogenny (pozyskany z własnego organizmu) charakter wstrzykiwanej substancji, leczenie osoczem jest całkowicie bezpieczne i nie wiąże się z dużym ryzykiem powikłań. Decyzję o leczeniu czynnikami wzrostu każdorazowo musi podjąć lekarz ortopeda na podstawie USG ścięgna. Powodzenie tej terapii warunkowane jest w dużej mierze stopniem ukrwienia tkanek. W sytuacji, gdy w zdegenerowanym przyczepie dojdzie – w wyniku zwyrodnienia – do dużego zaburzenia w ukrwieniu lub nastąpi całkowita degeneracja naczyń krwionośnych, podanie osocza bogatopłytkowego nie będzie zabiegiem dobrze rokującym i należy rozważyć zabieg operacyjny.

6. Operacje
Zabiegi operacyjne są ostateczną formą terapii łokcia tenisisty. Procedura polega na oddzieleniu zwyrodniałej tkanki od kości – przecięciu powięzi, wycięciu części przyczepu, przecięciu lub wydłużeniu ścięgna. W efekcie następuje odbudowa przyczepu ścięgna, a dolegliwości powinny ustąpić.

Umów konsultację